Centro | donorionecordoba

Marque con una cruz la opción que solicita

Área de trabajo social

Solicitud para Hogar permanente con centro de Día o Centro de día

Marque con una cruz la opción que solicita

Hogar permanente con centro de día jornada doble

Centro de día jornada doble

Datos de la persona (familiar, institución) que solicita la prestación

Apellido

Nombre

Edad

Dirección

Ciudad

código postal

Provincia

Teléfono

Vinculo que tiene con la persona

Datos de la persona que necesita Hogar permanente con centro de día o Centro de día

Apellido y Nombre persona a ingresar

Dirección

Edad:

Diagnostico certificado de Discapacidad

Especifique otra Obra Social

N° de Beneficio:

Información que solicitamos adjuntar

Subir foto del DNI

• CERTIFICADO UNICO DE DISCAPACIDAD

Subir archivo

• SENTENCIA DE JUICIO LIMITACION A LA CAPACIDAD O CURATELA

Subir archivo